协商无果
市民刘女士一纸诉状告到法院
明明买了重疾险却遭拒赔
哪个环节出了差错
今年一月
渭滨区人民法院经审理就此案作出判决
最终刘女士胜诉
拿到了620700元救命钱
近日，市民刘女士将一面印有“怀爱民之心 办利民之事”的锦旗送到了渭滨区人民法院民二庭审判法官手中，感谢法官公正高效的审判和一心为民的情怀。
2018年，刘女士为其子李某某先后分三次在宝鸡某保险公司购买了多份人身保险，均包含重大疾病附加保险，并逐年续保至2021年。不料，2019年的一天，李某某出现了双腿乏力，走路不稳情况，被多家医院诊断为“进行性肌营养不良症”，行为完全不能自理，被市残联认定构成肢体一级残疾。刘某认为孩子所患疾病属于合同约定的重大疾病保险的保险范畴，向保险公司提出理赔，但保险公司以未按保险条款要求提交被保险人肌肉活检报告等理由拒绝赔付，双方经多次交涉无果后，刘女士将保险公司诉至渭滨区人民法院。
参与办理该起案件的渭滨区人民法院民二庭法官助理韩露说，考虑到被保险人李某某病情急需进一步治疗，受理该起案件后，法庭及时安排庭前调解，力促纠纷化解，但由于双方对于保险条款存在巨大争议，致使未能达成和解。
韩露：当时把双方也约到法院来进行沟通，希望双方尽快化解争议，确保孩子病情及时得到诊治，但双方对于保险理赔是否必须进行肌肉活检存在重大分歧，刘女士因为孩子现在身体，还有心理的一个状态，是不愿意去做这个肌肉活检的，他们认为关于保险理赔前必须肌肉活检的条款属于格式条款，加重了投保人和被保险人责任，而且保险公司又没有进行提示和说明，该项格式条款应为无效；但保险公司认为，本案为电子投保，投保人在签订保险合同时已经全文查看了条款内容，不需要进行进一步的提示说明，投保人没有认真查看条款不能归咎于保险人，所以虽经多次调解但始终未能达成调解协议。
李某某是一名11岁的少年，自患病后，其身心遭到重创，父母也承受着巨大压力。开庭审理中，原、被告双方诉辩焦点仍为保险理赔需要进行肌肉活检的条款是否构成格式条款，该项条款是否有效？被告就该项条款是否尽到向投保人提示和说明义务？其是否应当承担赔付义务？
一边是被保险人瘫痪在床急需用钱，一边保险公司“白纸黑字”的合同在手。为妥善处理该案，承办法官许小辉、法官助理韩露庭后认真的查阅了原、被告提供的保险合同、保险条款等多项证据和相关案例，并向医生等专业人士咨询有关肌肉活检的检查方式，对可能出现的后果充分进行研判。
法院认为，多家甲等医院诊断结果表明李某某患病属于“进行性肌营养不良症”，且该项病症属于保险合同约定的重大疾病范畴，保险人应当按合同约定履行赔付义务，保险合同中关于要求投保人和被保险人在申请理赔时必须进行肌肉活检的条款属于格式条款，该条款加重了原告方的责任，限制了原告的主要权利。在保险合同签订时，被告并未就该项条款进行提示和说明，应当属于无效。法院根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》等相关规定，最终判决被告赔偿原告保险理赔款620700元，并承担诉讼费。
该案主审法官、渭滨区人民法院民二庭庭长许小辉：保险合同纠纷案件审理中，保险公司往往以保险条款约定免除责任或申请理赔资料不完备等理由进行抗辩，本案原告病情已经多家医院诊断为“进行性肌营养不良症”，并被认定构成肢体一级残疾，属于保险合同约定的重大疾病范畴。但被告仍以原告未进行肌肉活检的理由不予赔付。该项条款加重了原告责任， 限制了原告主要权利。查明被告即保险公司在保险合同签订时就被保险人患有“进行性肌营养不良症”申请理赔时，应当提供肌肉活检以及其他检测证明的相应保险条款，并未向投保人进行提示和说明，依照《民法典》和《保险法》等相关法律规定，我们认定该项条款应当视为无效，被告应当履行支付保险金义务。所以最终法庭判决保险公司按照保险合同足额赔付原告方的保险金62万余元。
本案宣判后，被告已经主动履行了判决确定义务，原告李某某在治疗期间及时拿到了保险金。
许小辉介绍，审判实践中，保险合同特别是人身保险合同理赔引发争议案件日益增多，因涉及被保险人切身利益和合法权益，也越来越受关注，一方面保险公司在发生保险事故后往往以保险条款为由极力拒赔或者少赔，另一方面投保人在发生保险事故后茫然不知所措，但又对保险公司的拒赔或者少赔感到悲愤。保险人和被保险人往往因理赔发生争议，并走向对立，建议投保人理性投保，同时保险人应当进一步规范保险合同签订，以减少保险合同争议：
许小辉：第一点就是建议投保人在签订保险合同的时候，需要明确个人保险需求，如实告知被保险人健康状况，对于所投保险种需要进行充分了解，做到理性投保，并对相应保险条款尤其是保险责任和责任免除条款尽可能认真详细进行查阅，必要时可以咨询专业人士，在保险事故发生后及时向保险公司报案，并注意留存整理理赔申请资料，以充分保障自己的合法权益得到保障；第二点就是在电子投保全覆盖的情况下，投保人只要登录手机APP进行操作就可以完成保险合同签订，但由于保险条款内容过多，对于免责条款如果不进行特别备注，投保人很难注意。建议保险公司对于免除保险人责任以及理赔过程中需要投保人或被保险人忒别提交相应资料的保险条条款，可以单独设置网页，字体进行加黑加粗或者标红等方式，以提起投保人的特别注意，以保障合同双方各自合法权益。
法条链接
《中华人民共和国民法典》
第四百六十六条 当事人对合同条款的理解有争议的，应当依据本法第一百四十二条第一款的规定，确定争议条款的含义。
合同文本采用两种以上文字订立并约定具有同等效力的，对各文本使用的词句推定具有相同含义。各文本使用的词句不一致的，应当根据合同的相关条款、性质、目的以及诚信原则等予以解释。
第四百六十七条 本法或者其他法律没有明文规定的合同，适用本编通则的规定，并可以参照适用本编或者其他法律最相类似合同的规定。
在中华人民共和国境内履行的中外合资经营企业合同、中外合作经营企业合同、中外合作勘探开发自然资源合同，适用中华人民共和国法律。
《中华人民共和国保险法》
第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:
(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;
(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
第二十条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。
变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。
记者：李昕 曹培